Prosimo vas, da za sodelovanje v študiji izpolnite spodnji vprašalnik. Vprašalnik nam bo omogočal preveriti, ali se lahko udeležite študije v kateri uporabljamo magnetno resonanco in ali izpolnjujete pogoje za udeležbo. Po oddaji vprašalnika vas bomo čimpreje kontaktirali, da dogovorimo termin udeležbe.
Sistem magnetne resonance ima zelo močno magnetno polje, ki je lahko nevarno za posameznike, ki v MR okolje ali sistemsko sobo vstopajo z nekaterimi kovinskimi, elektronskimi, magnetnimi ali mehanskimi vsadki, napravami ali objekti. Zato mora vsak posameznik PRED vstopom v MR okolje ali sistemsko sobo izpolniti ta obrazec. Opozarjamo vas, da je magnet v MR sistemu VEDNO prižgan, tudi kadar snemanje ne poteka.
Ime in priimek Višina cm Teža kg
Letnica rojstva Spol izberite!moškiženski Ročnost izberite!levoročendesnoročenobojeročen
Leta izobrazbe (vsako dopolnjeno leto začenši z OŠ, npr. 8 let OŠ, 4 leta SŠ, 2 letnika študija = 14 let) let
Epošta Telefon
Izkušnje s plesom: izberite!brez izkušenj s plesomredko plešemobčasno plešempogosto plešemzadnji dve leti aktivno plešempoklicno plešem
Prosimo, da pred vstopom v MR-sobo odstranite vse kovinske objekte: slušne aparate, umetno zobovje, ključe, pozivnike, mobilne telefone, očala, lasne sponke, nakit, uro, varnostne sponke, sponke za papir, sponke za denar, kreditne in bančne kartice, kartice z magnetnim trakom, kovance, pisala, pas, kovinske gumbe, žepne nože, orodje, s kovino ojačano obutev ter oblačila s kovinskimi nitmi. Med MR snemanjem morate nositi zamaške za ušesa. NE VSTOPAJTE v MR-sobo ali okolje, če imate kakršnokoli vprašanje ali skrb v zvezi z vsadkom, napravo ali objektom. Pogovorite se z radiološkim inženirjem PRED vstopom.